Julkaisin tämän kirjoituksen alunperin 20.7.2016 Facebook-tililläni mutta kuten kaikki tiedämme, se on paras tapa piilottaa juttuja. Niinpä julkaisen kirjoituksen nyt hiukan palautteen perusteella parannettuna ensimmäisenä päivän politiikkaan liittyvänä kirjoituksena verkkosivuillani.
Antero Vartia, Mikko Kiesiläinen, Kilpailu- ja kuluttajavirasto, Päivittäistavarakauppa ja muutamat muut ovat jo pidempään rummuttaneet ”tarvetta” vapauttaa eri määrin lääkejakelua. Pisimpään rumpua ovat paukuttaneet Päivittäistavarakauppa ja KKV. Keskityn nyt kansanedustaja Antero Vartian esitykseen vapauttaa apteekin perustaminen kenen tahansa proviisorin oikeudeksi. Vartia ei ole täsmälleen ottaen näin ilmaissut ja oletan että hänkin tarkoittaa jotakin mallia jossa pelkkä maisteritutkinnontasoinen proviisorin tutkinto ei riitä vaan pitää olla pikkuisen muutakin hihassa. Oikaiskaa jos olen väärässä. Parhaan ymmärrykseni mukaan esityksen tavoitteena on alentaa lääkkeiden hintoja. En ole pistänyt merkille onko Vartia ilmaissut asiaa täsmällisemmin; siis tarkoittaako hän kuluttajahintoja ylipäänsä, lääkeskustannuksia valtiolle vai kansalaisten lääkkeistä maksamaa hintaa. Olen asiasta kansanedustajan kanssa hiukan vääntänyt. Aluksi näin ilokseni että tiedolla oli jonkun verran vaikutusta esitykseen; se eli hiukan siitä mitä se oli alkuperäisessä ulostulossa. Valitettavasti kehitystä ei ole enää viimeisen vuoden aikana tapahtunut vaan argumentaatio on kääntynyt liturgiaksi.
Minua riepoo käytävässä keskustelussa se miten vähällä ymmärryksellä suomalaisesta lääkejakelusta keskustelua käydään. Oma pätevyyteni osallistua keskusteluun on Kuopion yliopistossa 1994-97 suoritettu farmaseutin tutkinto ja sitten vuosien 1997-2009 aikana pienen pienissä erissä suoritetut proviisorin tutkinnon sosiaalifarmasian pääaineen opinnot. Noissa opinnoissa painottui paljon epidemiologia ja lääketaloustiede. Proviisorin tutkintoa minulla ei siis ole. Oma käytännöllinen kokemukseni apteekkityöstä rajoittuu 3 kuukauden harjoitteluun Yliopiston apteekissa 1996. Sairaala-apteekista/lääkekeskuksista minulla on yhteensä reilu parin vuoden työkokemus mutta vuoden 2003 jälkeen en ole alan hommia tehnyt. Riippuvuuttani ja sidonnaisuuksiani voi arvioida tarkemmin portfolioni perusteella.
Aloitetaan lääkkeiden hinnan muodostumisesta, joka on pirullinen ja yksityiskohtaisesti säännelty vyyhti. Vähiten on säädelty ketjun alkupäätä: kun valmistaja/markkinoija on saanut valmisteelle myyntiluvan Suomeen/EU-alueelle se voi asettaa hinnan pitkälti juuri niin kuin haluaa. Lääkevalmiste jota olisi tarkoitus myydäkin on kuitenkin syytä hinnoitella kilpailukykyisesti ja ennen kaikkea – reseptilääkkeiden tapauksessa – niin että siitä saa lääkekorvauksen.
Reseptilääkkeistähän saa Suomessa pääsääntöisesti peruskorvauksen (40% lääkkeen hinnasta) mutta joissakin tapauksissa jopa 65 tai 100% korvauksen. Korvaukset maksaa valtio sairausvakuutuslain perusteella Kelan hallinnoidessa korvauksia. Käytännössä korvauksen saa pääsääntöisesti suoraan apteekista jolloin maksat siellä vain omavastuusi ja apteekki saa loput rahat Kelalta tilityksinä. Korvauksen edellytyksenä on kuitenkin se, että lääkkeelle on vahvistettu tukkuhinta korvauksen perusteeksi. Tässä Lääkkeiden hintalautakunta (Hila) tekee asiasta päätöksen valmistajan/markkinoijan hakemuksesta. Tämä on ensimmäinen vaihe jossa valmistajan vapautta ja lopullista lääkkeen hintaa säädellään.
http://www.kela.fi/laakkeet
http://www.hila.fi/fi
Toinen porras säätelyä on lääkevaihto- ja hintaputki: lääkärin määräämä (korvattava resepti-)lääkevalmiste vaihdetaan apteekissa pääsääntöisesti aina halvimpaan hoidollisesti samanarvoiseen valmisteeseen. (Tai lähinnä sitä olevaan jota apteekilla on varastossa asiakkaan suostumuksella.) Käytännössä korvaus maksetaan täysimääräisesti vain sellaisista valmisteista joiden hinta on ”putkessa” eli Lääkkeiden hintalautakunnan vahvistamassa raamissa. Hila vahvistaa nämä raamit neljä kertaa vuodessa. Valmistajien hinnat lääkevalmisteille taas voivat muuttua kahden viikon välein. Mikäli potilas ei halua käyttää edullisinta tai muuta ”putkessa” olevaa valmistetta korvaus maksetaan kuitenkin sen mukaan ja ylimenevä osa jää kokonaan potilaan/asiakkaan itse maksettavaksi. Lääkärin käyttäessä kielto-oikeuttaan lääkevaihtoon korvauksen saa määrätyn lääkkeen hinnasta. Aina valmistaja ja Hila eivät pääse sopimukseen hyväksyttävästä hinnasta ja korvaus jää kokonaan saamatta ja toisinaan valmistaja hinnoittelee tuotteensa ulos putkesta. Näillä on radikaali vaikutus lääkkeen myyntiin Suomessa.
Nyt siis lääkkeen hintaa on hilattu alaspäin valmistajan tahtomasta jo kahta Hilan kautta kiertävää mekanismia käyttäen. Näin päädytään siihen tukkuhintaan jolla lääke apteekkiin saapuu. Siitä mikä valmistajan ja lääketukun välinen sopimusprosessi tukun siivusta välistä on, meillä on vähän tietoa eikä sitä ole säädelty.
Kolmas kohta jossa lääkkeen hintaa säädellään on Valtioneuvoston asettama lääketaksa. Se säätelee yksityiskohtaisesti mikä apteekin kate minkäkin hintaisesta (tukkuhinta) lääkevalmisteesta on. Apteekkarilla ei siis ole itsenäistä valtaa lääkkeen hinnan asettamisessa vaan se tulee suoraan valtioneuvoston asetuksesta. Koska taksa on suhteellinen, kahdella edellisellä vaiheella on suora vaikutus apteekin absoluuttiseen katteeseen.
http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2013/20130713
On syytä huomata että toisin kuin hyväksyttävä tukkuhinta korvauksen perusteeksi ja hintaputki, lääketaksa koskee myös itsehoitolääkkeitä joista ei koskaan saa sairausvakuutuskorvausta. Edelleen on syytä huomata että sairausvakuutuslain nojalla maksetaan lääkekorvauksia vain sairaudenhoitoon reseptillä määrätyistä lääkkeistä, ei siis esimerkiksi ehkäisyvalmisteista tai rokotteista. (Eräitä muitakin poikkeuksia on.) Näitä korvauksen ulkopuolelle jääviä kaksi ensimmäistä vaihetta ei koske.
Taksa koskee myös eläinääkkeitä joilla ei myöskään ole em. hintasäätelyä tai korvausjärjestelmää. Taksa ei koske eläinlääkärien suoraan asiakkailleen luovuttamia lääkkeitä mistä seuraa aika erikoinen tilanne: suoraan eläinlääkäriltä saa lääkkeen eläimelleen eri hintaan kuin hänen kirjoittamallaan reseptillä apteekista. Aina hinta ei ole edullisempi mutta usein näin on koska eläinlääkäri on vapaa sopimaan hinnasta tukkukaupan/valmistajan kanssa vapaasti ja jälkimmäisillä on intressi sitouttaa eläinlääkäreitä valmisteidensa käyttöön. Eläinlääkärillä on tyypillisesti hyllyssään vain yhtä – ei aina edullisinta – valmistetta. Eläinlääkärien oikeus luovuttaa lääkkeitä eläinten omistajille on tarkoitettu tuotantoeläinten omistajien tilanteisiin, ei pieneläinvastaanotolla käytettäväksi.
On syytä muistaa että lääkkeistäkin maksetaan arvonlisäveroa joka sekin on eduskunnan asetettavissa. Lisäksi apteekeilla on privileegiostaan hintana apteekkimaksu joka on progressiivinen ja sidottu apteekin liikevaihtoon. Tämä mekanismi on tarkoitettu syrjäseutujen huonosti kannattavien apteekkien toiminnan turvaamiseksi ja on siis alan sisäinen ristisubventiojärjestelmä jota Osmo Soininvaara on myös kritisoinut. Apteekkimaksukin on säädöstasolla asetettu.
http://www.soininvaara.fi/2015/11/09/kaupunkien-voitto-9-ristisubvention-sijaan-suoraan-tukea/
Mitä tästä on syytä oppia: kansanedustajilla on enemmän valtaa lääkkeiden hintoihin kuin apteekkareilla!
Yksi vähälle huomiolle jäänyt mutta hyvin valaiseva juttu oli Kelan tutkijoiden blogi siitä miksi tiettyjen hintaputken piiriin kuuluvien lääkeryhmien lääkekustannukset ovat kääntyneet nousuun. Heidän bloginsa mukaan kysymys on toimimattomista lääkemarkkinoista: valmisteiden tuominen Suomen pienelle kielialueelle on niin kallista suhteessa kustannusleikkureihin etteivät kaikki EU-myyntiluvan saaneet valmistajat halua sitä tehdä mitättömien voittojen vuoksi. Jos siis Suomi ei ole markkina-alueena kyllin iso että lääkevalmistajien ahneus tulisi tyydytettyä, minkälainen kilpailupotentiaali apteekkimarkkinoilla voi yleensä ottaen olla?
http://blogi.kansanelakelaitos.fi/arkisto/3198
Yksi vastaväite on että apteekit myyvät paljon muutakin kuin lääkkeitä. Totta, niillä on vastuu myös esimerkiksi sidetarpeiden jakelusta. Lisäksi ne myyvät kosmetiikkaa, luontaistuotteita, kliinisiä ravintovalmisteita, kemikaaleja, hygieniatuotteita ja jopa seksivälineitä. Apteekkariliiton mukaan nämä ei-lääkkeelliset tuotteet ovat kuitenkin vain 6% apteekkien myynnistä. Tähän voin minäkin liittää eräitä varauksia: apteekkien ei pitäisi myydä homeopaattisia valmisteita. Apteekkarit ovat keksineet nerokkaan tavan alentaa apteekkimaksua siirtämällä tämän kaupan samoissa tiloissa toimivalle yhtiölle jolloin se ei ehkä näy em. tilastoissa. Minä en kuitenkaan niele väitettä että apteekit myisivät enemmän muuta kuin lääkkeitä. Vaikka taksa asettaakin tiukan kateleikkurin – erityisesti kalliimpiin lääkkeisiin – lääkkeiden hinnat ja myynnin volyymi ovat sellaisia että sen peittääkseen pitäisi myydä ihan hirveä määrä muuta tavaraa (jonka osalta kilpailijoina ovat usein myös päivittäistavarakaupat).
http://www.apteekkariliitto.fi/apteekkitieto/apteekit-numeroina.html
Edellisestä seuraa että se alue millä apteekit voivat kilpailla on todennäköisesti 6-12% niiden myynnistä: tuotteet joiden hintoja ei säädellä. Apteekit kilpailevatkin palvelulla. Muilta osin sijainti on asiakasvirran määräämisen kautta apteekkien voiton kannalta määräävä tekijä. Näin ollen apteekkien perustamisen vapauttamisella ei mielestäni voida saada mitään merkittäviä säästöjä aikaan.
Asiaa vastakarvaan lähestyen argumentoin että kaikelle säätelylle on syynsä. Se on perusteltu säädöksiä luotaessa ja uudelleen niitä päivitettäessä. Sille että apteekkien sijaintia säädellään on olemassa perustelut. Apteekit ovat osa terveydenhuoltoa ja sellaisena niitä on tarkasteltava. Ne huolehtivat aivan ehdottoman välttämättömästä lääkejakelutehtävästä ja siksi kattava apteekkiverkko on välttämätön. Kannattaa vilkaista apteekkiverkkoa Suomen pohjoispuolikkaassa ja pohtia millainen se olisi ilman tuota säätelyä. Tässä kohtaa on turha vedota siihen että lääkkeitä saa nykyään verkon kauttakin ostettua: kuka ne toimittaa perille Postin ja Matkahuollon suppenevat verkostot huomioiden? Kaikkia lääkkeitä ei myöskään toimiteta verkkoapteekkien kautta. Kysymys on myös sukupolvinen ja kykygradienttinen: ne jotka lääkkeitä eniten käyttävät ostavat vähiten verkosta ja heidän kykynsä liikkua on heikoin. Olen vahvasti sitä mieltä että meillä ei ole varaa viedä palveluita jokaiseen korpeen ja tuppukylään jossa hullut kansalaiset haluavat asua mutta perusvälttämättömyydet ovat viimeinen sieltä lähtevä palvelusektori.
http://www.apteekki.fi/apteekkihaku/apteekit-kartalla.html
Muista Pohjoismaista Norja ja Ruotsi ovat vapauttaneet apteekkimarkkinansa melko ikävin tuloksin. Molemmissa on ajauduttu tilanteeseen että tukkukaupat kontrolloivat apteekkimarkkinoita. Tästä seuraa mm. se että mitään vertailua katteisiin ei Pohjoismaissa voida tehdä koska sama omistaja voi ottaa kateensa ulos millä tahansa painotuksella apteekin ja tukun välillä. Vartian esitys ei ole näin pitkälle menevä enkä halua käyttää liukkaan/kaltevan pinnan argumenttia mutta heitän ilmaan kysymyksen: onko kaksi omistajiaan voitoilla lihottavaa tukkuliikettä parempi juttu kuin kuutisen sataa lihavaa apteekkaria? Aivan erityisesti kun apteekkari on alan yliopistokoulutuksen saaanut ammattilainen ja henkilökohtaisesti vastuussa kaikesta apteekkinsa toiminnasta kun taas niiden tukkuliikkeiden omistajat ovat edesvastuuttomia voitontavoittelijoita vailla minkäänlaista käsitystä omistamansa (pörssi-)yhtiön toimialasta.
Erinäisillä taloustieteilijöillä on ollut myös sanottavaa apteekkimarkkinoista. Silmiinpistävää on ollut että terveys- ja lääketaloustieteilijät – joilla olisi parhaat edellytykset tuottaa helmiä – eivät aluksi sanallakaan puuttuneet asiaan. On hyvä muistaa että terveysmarkkinat EIVÄT ole kuten mitkä tahansa vapaat markkinat. Niillä on lukuisia sudenkuoppia:
- tiedon asymmetria:
useimmiten asiakas/potilas ei ole vähimmässäkään määrin kykenevä arvioimaan hänelle tarjotun hoidon tehoa, turvallisuutta, taloudellisuutta tai vaikuttavuutta - ylitsekäypä terveyshuoli:
vaikka potilas/asiakas olisi terveydenhuollon ammattilainen ja siis kykenevät tekemään em. arviointia terveyshuoli sumentaa heidänkin arvostelukykynsä - kolmas osapuoli maksajana:
koska potilas/asiakas on aina vähemmistömaksaja sekä hänellä että hoidosta elantonsa saavalla on molemmilla intressi maksimoida interventiot riippumatta niiden vaikuttavuudesta (tästä johtuu myös säätely joka estää samaa henkilöä määräämästä ja myymästä lääkettä potilaalle - markkinat eivät koskaan kyllästy:
toisin kuin ”normaaleilla” markkinoilla, edellä mainituista johtuen terveysmarkkinat eivät koskaan kyllästy (tarjonta ylitä kysyntää)
Antero Vartian ja kumppaneiden kampanja näyttää minusta talousliberaalilta vahvassa uskossaan vapaiden markkinoiden autuaaksi tekevään voimaan. Meillä on kuitenkin muista hoiva- ja terveysmarkkinoista erinomaista näyttöä siitä mihin se johtaa. Tärkeimpänä oppina on konsolidoituminen joka näin pienillä markkinoilla johtaa vain nouseviin kustannuksiin koska todellista kilpailua ei synny markkinoiden keskittyessä liikaa. Tämänhän olemme saaneet jo nähdä yksityisten lääkäriasemien ja eläinlääkäripalveluiden kohdalla ja sama kehitys toistuu parhaillaan hoivapalveluissa ja yksityissairaaloissa. Haluaisin meidän olevan oppiva laji ja ottavan mieluummin opiksi virheistämme kuin toistavan niitä sokeassa uskossa jo perättömiksi osoitettuun.
http://www.apteekkari.fi/uutiset/laakejakelu-toimii-tehokkaasti-kaupan-osuus-peruselintarvikkeiden-jakelusta-selvasti-isompi.html