Onko maksajalla oikeus valita?

Sosiaalinen media on kuohunut reilun viikon ajan siitä että Kela on alkanut kysellä toimeentulotuesta maksettavien lääkkeiden tarpeellisuuden perään. Tämä on osa normilaskelman mukaisen toimeentulotuen perusosan maksatuksen siirtämistä Kelan hoidettavaksi.

Laki toimeentulotuesta ei sinänsä ole myöntämisperusteiden osalta muuttunut, mutta maksamisen keskittyessä linja on yhdenmukaistunut. Aiemman yli 300 erilaisen linjan sijaan ratkaisuja tehdään nyt yhdellä linjalla.

Ongelmallista on laskelmanmukaisen perusosan ja harkinnanvaraisen tuen maksun eriytyminen. Harkinnanvarainen lisätuki jäi kuntien sosiaalitoimen maksettavaksi. Aiemmin kunnat tekivät paljon varsin hyödyllistä harkintaa kulujen korvaamisesta joustavammin perus- ja lisäosan välillä normiosista päätöstä tehdessään. Nyt Kelan päätökset ovat kaavamaisia ja asiakkaan pitäisi osata hakea harkinnanvaraista osaa erikseen omasta kotikunnasta. Harkinnanvaraista osaa ei kuitenkaan voi hakea ennen kuin on Kelan päätös normiosasta. Tämä ei paranna heikkovoimavaraisten asiakkaiden asemaa.

Kelaa syytetään usein sellaisista päätöksistä joihin todelliset syylliset löytyvät Arkadianmäeltä. Minun kokemukseni mukaan Kela on erinomainen julkisten varojen vahtikoira; se toteuttaa tiukkaa kulukuria Eduskunnan päätösten mukaan. Ja hyvä niin, sillä sairausvakuutus on hallitsemattominan musta-aukko joka nielee kansantalouksia.

Kysymys on myös toimeentulotuoen alikäytöstä jota Kela-siirron odotettiin vähentävän. Toimeentulotuen hakeminen koetaan nöyryyttävänä ja häpeällisenä ja odotus oli että hakemusten tekemisen helpottuessa (verkkohakemus) ja ratkaisemisen siirtyessä omasta, pienestä kunnasta suurempaan Kelaan – etäämmäs kylänraitin juoruista – alikäyttö voisi vähentyä. Tällä olisi selvä kustannusten nousuvaikutus. Osin varmaan tästä syystä Kela on määritellyt toimeentulotukilain soveltamislinjansa hyvin tiukaksi.

Yhteys kuntien harkinnanvaraisen toimeentulotuen myöntämiseen vain on venynyt kestämättömän suureksi. Harkinnanvaraisesta toimeentulotuesta syntyneekin tahattomia ja haitallisia kustannussäästöjä hakijoiden byrokratiavoimavarojen loppuessa.

Pääosan sairaudenhoitoon käytettävien reseptilääkkeiden hinnasta maksaa valtio Kelan kautta. Sairausvakuutukseen on luotu portaat pysyvien ja elintärkeiden lääkkkeiden kustannusten vähentämiseksi yksilölle. Erityiskorvattavista lääkkeistä kustannetaan suurempi osa kuin peruskorvattavista lääkkeistä. Erityiskorvattavuutta onkin rajoitettu yksin fiskaalisista syistä mm. uusilta diabetes-lääkkeiltä viime vuonna ja monille muille lääkkeille sitä ei ole tällä vuosituhannella katsottu voitavan myöntää sen aiheuttaman rajun kustannusnousun vuoksi.

Tämä on kaikki osa 1990-luvulla alkanutta lääkekustannusten hillintää joka toi meille mm. lääkevaihdon ja hintaputken. Työ sinänsä on tärkeää ja välttämätöntä; kenenkään kansantalous ei kestä jatkuvasti kehitettävien uusien hiukan lisää hyötyä ja jumalattomasti lisää kustannuksia tuottavien hoitojen säätelemätöntä kustantamista. Nykyisen hallituksen leikkausta diabetes-lääkkeistä ei voi kuitenkaan parhaalla tahdollakaan pitää tarkoituksen tai oikeudenmukaisena.

Osana EU-jäsenyyteen tähtääviä muutoksia oli tarpeellista erottaa korvattavuus- ja markkinakelpoisuusharkinta toisistaan lääkemarkkinoilla. Katsottiin ettei näitä asioita voi ratkaista sama taho eikä markkinoille pääsyä saa rajoittaa lääkekorvausjärjestelmän kautta valtion talouteen välittyvistä syistä.

Koska kaikista parhaista yrityksistä huolimatta lääkkeen teho- ja turvallisuusnäyttö perustuu myyntiluvan myöntämisen aikaan vielä mikro-osaan siitä käytöstä mihin markkinat sen pistävät, näyttö uuden hoidon kustannustehokkuudesta kertyy vasta ensimmäisten markkinavuosien aikana. Myyntiluvan voi siis saada valmiste joka osoittautuu laajassa käytössä teholtaan ja/tai turvallisuudeltaan heikommaksi ja hinnalta selvästi kalliimmaksi kuin markkinoilla jo olevat kilpailevat valmisteet.

Lääke on ensimmäisinä vuosina markkinoilla patenttisuojan piirissä mikä estää rinnakkaisvalmisteiden tuomisen markkinoille ja pitää siksi hinnan moninkertaisena myöhempään tasoon verrattuna. Ollaan vaikean ongelman edessä: jos aivan uudelle valmisteelle myönnetään edes peruskorvaus se tuottaa huomattavat kustannukset mutta voi olla että se osoittautuukin massakäytössä vaaralliseksi ainakin joillekin potilaille mikä muodostaa lisäkustannuksia hoitoon kontrollien ja seulonnan muodossa. Tämä kallistaa vaa’an jo vakiintuneen hoidon suuntaan ja raha joka meni uuden hoidon korkeampaan hintaan olisi oikeutetummin käytetty laajemman potilasjoukon hyödyttämiseen. Vasta 5-10 vuotta markkinoilla oltuaan lääke on löytänyt ”ekologisen lokeronsa” ja sen asema kustannuskilpailukyvyssä voidaan arvioida luotettavasti.

Tätä taustaa vasten kansalaisaloite kaikkien lääkkeiden korvaamisesta on täysin päätön. Erittäin voimakkaasti julkisista varoista subventoiduilla terveysmarkkinoilla ei ole syytä olettaa hyväntahtoista altruismia markkinoilla toimivilta. On aivan välttämätöntä olla pidättyväinen uusien kustannusten ottamisessa julkisista varoista kannettavaksi johtipa se yksilötasolla millaisiin tragedioihin tahansa. On myös välttämätöntä antaa koko julkista rahaa sairaudenhoitokustannuksien korvaamiseen myöntävälle ketjulle riittävät välineet rajoittaa kustannuksia jotta budjettivarat riittävät niitä eniten tarvitseville.

Kaikki valtiot subventoivat sairaudenhoidon kustannuksia kansalaisilleen tavalla tai toisella. Tapojen kirjo on laaja ja perusmalleja on oikeastaan kaksi: tämä suomalainen jossa julkinen valta on voimakas keskitetty toimija ja mm. Yhdysvalloissa käytössä oleva malli jossa tämäkin osa vakuuttamista on vapautettu kilpailulle. Jälkimmäisessä mallissa  kansalaiset, joskus työnantajat, valitsevat vakuutuslaitoksen joka korvaa heidän/työntekijöiden sairaudenhoitokulut. Mallista riippumatta säätely on aina voimakasta.

Yksityisten vakuutuslaitosten kilpailuun perustuvan mallin hyöty meidän malliimme verratuna on siinä että laitosten kilpaillessa asiakkaista hinnalla ja korvauksen kattavuudella niiden on pakko varmistaa kustantamiensa hoitojen kustannuskilpailukyky. Asiakkaat odottavat vakuutuslaitoksen tarjoavan parasta mahdollista hoitoa joka palauttaa heidät nopeasti työelämään ilman työkyvyn alenemaa tai pysyviä haittoja.

Vakuutuslaitokset käyttävät näillä markkinoilla huomattavasti meidän malliamme enemmän voimavaroja  hoitoketjujen kustannusvaikuttavuutta, ja ketjujen toiminnalle kriittisimpien kohtien tunnistamista koskevan tutkimuksen hyödyntämiseen. Vakuutuslaitoksilla on pakottavia hoitosuosituksia ja ehdottomia kieltolistoja joita niille terveyspalveluita tarjoavien laitosten on pakko noudattaa saadakseen korvauksen potilaan hoidosta vakuutuslaitokselta.

Meiltä tämä elementti puuttuu lähes täysin. Fimeaa muodostettaessa purettiin ainoa julkinen yksikkö joka teki tällaista tutkimusta. Tällaisen toiminnan pitäisi olla kiinteä osa Kelan toimintaa ja Kelalla tulisi olla sairausvakuutuslakiin perustuva oikeus kieltäytyä maksamasta korvausta hoidosta joka ei noudata hoitosuositusta tai muuta parasta tieteellistä näyttöä hoidon kustannustehokkuudesta.

On nurinkurista että asia nousi julkiseen keskusteluun toimeentulotuen kautta mutta on syytä käydä tämä keskustelu. Toimeentulotuki on viimesijainen sosiaaliturvan muoto ja harkinta olisi pitänyt tapahtua jo aiemmassa sairausvakuutuskorvausharkinnassa.

Ilmiöllä on valitettavasti farmasisteille tuttu synkkä puoli: ajoittain tulee vastaan tapauksia joissa maksusitoumuksella hamstrataan kaikki mahdollinen olipa sille tarvetta tai ei. Ei ole myöskään tarkoituksenmukaista odottaa lääkärin tekevän 20 minuutin vastaanottoajalla ”pientä” kustannusvaikuttavuusanalyysiä potilaan tarpeista julkista taloutta vastaan.

Tarvitaan selkeitä julkisesti tehtyjä, avoimesti ja läpinäkyvästi perusteltuja priorisointilinjauksia hoidon korvattavuudesta joihin kaikki ketjun osat voivat nojata. Vain tekemällä maksajasta, Kelasta, vahtikoira kustannusvaikuttavalle hoidolle saamme tehokkaamman terveydenhuollon ja paremmat hoitoketjut. Paljon varmemmin kuin sote-uudistuksella.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *